米国永住権(グリーンカード)抽選申請代行申し込み用紙
|
お名前（漢字） |
|
|
姓(ローマ字)（例:Yamada） パスポートと同じ表記にして下さい |
|
|
名(ローマ字)（例:Taro） パスポートと同じ表記にして下さい |
|
|
生まれた日(例 31日) |
|
|
生まれた月(例 2月) |
|
|
生まれた西暦(例:1964) |
|
|
性別 (Xを入れて下さい) |
男性( ) 女性( ) |
|
生まれた市町村名(ローマ字表記）(例：Osaka) 必ずしも本籍地ではなく、実際に生まれた市町村区名、通常は、戸籍の「出生地」欄に書かれている。 |
|
|
生まれた国 |
日本 |
|
当選通知の郵送先(ローマ字表記） 現住所である必要はない。当選の通知が来年の５月から７月の間に郵送される住所。 |
|
|
現在住んでいる国 |
|
|
最終学歴（ｘを入れて下さい） |
応募者は、次の教育レベルのうちの1つを終了していることを証明しなければなりません。 |
|
結婚歴 (Xを入れて下さい) 法的別居は、裁判所の手続きを経た場合のみ |
未婚( )離婚( )死別( )(法的)別居( ) |
|
２１歳以下で、米国籍(又は永住権)を持たない子供の数 |
|
|
米国政府が電話やE-mailで合格通知する事はありませんが、こちらからの連絡の為、以下をご記入下さい。 |
|
|
電話番号(できれば米国内) |
|
|
E-mailアドレス |
|
免責条項 当店での永住権の申請代行に関しましては、最善の注意を払って行っておりますが、
タイプミスなどが認められた場合は、正しい情報にて登録させて頂きますが、同じ情報による複数申請には、応じません。また、いかなる場合にも、返金以上のご要求には、一切応じかねますので、ご了承ください。
代行申請をお申し込み頂いた際は、この免責規約に同意されたものとさせて頂きます。
--------------------------------------------------------------------------------------
|
一人 |
本人 |
配偶者 |
21歳以下の子供 |
|
$49,95 |
$49.95 |
$19.95 |
|
|
|
|
||